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来源:《吉林医学》2005年第01期  作者:陈丽
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护理记录缺陷分析与干预措施

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由卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范 (试行 )》从 2 0 0 2年 9月 1日正式施行。其中涉及护理工作的条款有多项 ,特别是对护理记录的书写做出了较具体的要求。《医疗事故处理条例》又规定 ,患者有权复印客观病历资料 ,其中包括护理记录单。这就给护士提出了较高的要求 ,必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者疾病发生发展与诊疗护理的全过程[1] ,以确保医患双方的合法权益 ,维护医疗秩序 ,保障医疗安全。为了减少护理记录缺陷 ,提高书写质量 ,需要时提供充足有力的法律依据 ,我院特制定了相关的检查方法。1 临床资料   2 0 0 2年 11月 1日~ 2 0 0 3年 12月 31日 ,每月从病案室尚未归档的病历中随机抽取临床各科病历 2 8份 ,共计 392份 ,以《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范 (试行 )》及河南省护理记录书写要求作为检查的标准 ,每次检查汇总后及时进行反馈。2 护理记录缺陷分析  随着法制的健全 ,患者维权意识的增强 ,护士思想观念的转变相对滞后 ,法制观念淡薄。在临床实践中 ,由于工作繁忙 ,重诊疗护理措施的落实 ,忽视护理记录的(本文共计2页)......[继续阅读本文]

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