来源:《江苏卫生事业管理》2017年第06期  作者:俞彦;
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“瑞士奶酪模型”对血站人为差错控制的启示

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血液安全是血站的职责所在,为避免人为差错引发输血相关医疗事故,以人为差错相关理论为基础,借鉴"瑞士奶酪模型"对人为差错的原因进行系统分析;通过对血站已发生的人为差错实例从事故发生涉及的组织因素、不安全的监管、不安全行为的先兆和不安全行为的4个层面系统地寻找原因,并在原因分析的基础上提出了四项预防人为差错的措施。(本文共计3页)......[继续阅读本文]

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